原创王建华医学界内分泌频道收录于话题#用药“泌”诀8个
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糖尿病患者学会自我调整胰岛素，不仅大大提升自我血糖管理水平，也给自己生活带来很大的便利。
有些接受胰岛素治疗的糖尿病患者，由于种医院复诊，于是尝试自行调整胰岛素剂量，但由于缺乏这方面的知识和技能，不仅效果难以保证，甚至还存在一定的安全隐患。
但是，如果患者通过学习，能够掌握胰岛素剂量的调整方法，而且具备自我血糖监测的条件，这种做法也不是不可以，这样不仅会大大提升自我血糖管理水平，还给自己的生活带来很大的便利。
一
胰岛素的分类及用途
生理状态下的胰岛素分泌包括持续不断的“基础胰岛素分泌”与进餐诱导的“餐时胰岛素分泌”。正常状态下，基础胰岛素每小时分泌大约1单位，每天总量约为24单位；餐时胰岛素都是在进食后分泌，每天的总量大约为24单位。
换句话说：正常人每日分泌约48单位的胰岛素，其中，基础胰岛素和餐时胰岛素的分泌量各占50%。基础胰岛素的主要作用是控制空腹和餐前血糖水平，餐时胰岛素的主要作用是控制餐后血糖。
按照药物起效快慢及作用维持时间的长短，胰岛素可分为速效、短效、中效、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物等多种规格。
“速效胰岛素”和“短效胰岛素”属于餐时胰岛素，通常是在餐前注射，主要用于控制餐后血糖；“中效胰岛素”和“长效胰岛素类似物”属于基础胰岛素，通常是在晚上睡前注射，主要用于控制基础血糖（主要指空腹及餐前血糖）；“预混胰岛素”和“预混胰岛素类似物”属于长、短效混合胰岛素，通常于早、晚餐前注射，可同时兼顾对空腹及餐后血糖的控制。
二
常用的胰岛素治疗方案
胰岛素治疗方案主要分两大类：“补充治疗”和“替代治疗”。
1
补充治疗
也叫“联合治疗”，是将口服降糖药与胰岛素两者联用，主要适用于那些单纯使用口服降糖药难以使血糖控制达标的2型糖尿病患者。
方案一、白天口服降糖药物+睡前注射中、长效胰岛素通过补充患者基础胰岛素之不足，可以有效地控制患者的空腹血糖，而随着空腹血糖的下降，餐后血糖也会相应得到改善，从而达到控制全天血糖的目的。
具体做法是：睡前注射基础胰岛素，起始量为0.2U／kg?d，也可将病人的空腹血糖值作为胰岛素起始用量。根据空腹血糖水平，每3～5天调整一次。为安全起见，每次剂量调整幅度不宜过大，当空腹血糖＞10.0mmol/L时，可以每次增加3～4单位，当空腹血糖＜10.0mmol/L时，可以每次增加1～2个单位。
临床实例：
王，男性48岁，体重70公斤，身高cm，患2型糖尿病8年，一直口服降糖药物治疗。二甲双胍0.5、每日三次，瑞格列奈2mg、每日三次，吡格列酮15mg、每天一次。近日血糖谱示：空腹血糖在11～13mmol/L，餐后2小时血糖15～17mmol/L，糖化血红蛋白9.6%。
该患者在维持原来口服降糖药的基础上，每晚睡前（9～10点钟）注射12个单位的长效胰岛素，三天后测空腹血糖8.6mmol/L，三餐后2小时血糖12～14mmol/L。虽然血糖有所下降，但仍不够理想。
考虑到病人空腹血糖已降至10.0mmol/L以下，为安全起见，胰岛素调整幅度不宜过大，睡前增加2个单位，即每晚注射14个单位长效胰岛素。
三天后测空腹血糖7.4mmol/L，三餐后2小时血糖9.8～11.2mmol/L，血糖仍未完全达标，随将睡前长效胰岛素再增加1个单位，达到15个单位，三天后测空腹血糖6.4mmol/L，三餐后2小时血糖7.8～9.0mmol/L，经过上述调整，患者血糖基本控制达标。
方案二、早、晚餐前注射预混胰岛素（或预混胰岛素类似物）本方案既可补充餐时胰岛素，又可补充基础胰岛素，主要用于多种口服降糖药治疗效果欠佳的2型糖尿病患者。采用本方案时，原则上须停用胰岛素促泌剂。
具体做法是：分别在每天早餐前和晚餐前注射预混胰岛素，起始剂量一般为0.2～0.4U/kg?d，通常按2∶1的比例分配到早、晚餐前（注：如果注射的是预混胰岛素类似物，也可按1∶1的比例分配到早、晚餐前）。
根据早餐后血糖和晚餐前血糖调整早餐前的胰岛素用量，根据晚餐后血糖和空腹血糖调整晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。
临床实例：
李，女性49岁，体重62公斤，身高厘米，2型糖尿病病史5年。口服二甲双胍0.5、每日三次，格列美脲4mg、每天一次，α-糖苷酶抑制剂50mg、每天三次，近期血糖控制欠佳。
空腹血糖在10～12mmol/L，餐后2小时血糖14～16mmol/L。重新调整治疗方案：停格列美脲（属于胰岛素促泌剂），保留二甲双胍0.5，3次/日，α-糖苷酶抑制剂改为每天中午1片（50mg），采用每日早、晚两次预混胰岛素治疗方案。
胰岛素起始剂量按照0.4U/kg?d计算，早餐前半小时注射16个单位，晚餐前半小时注射8个单位。3天后测空腹血糖9.6mmol/L，早餐后2小时血糖12.3mmol/L。根据患者血糖情况，将早、晚餐前胰岛素剂量各增加2个单位（即早18U、晚10U）。
3天后测空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L，血糖仍偏高。再次调整胰岛素剂量，晚餐前加2个单位即10个单位，早餐前加1个单位即19个单位，三后天测空腹血糖6.6mmol/L，早餐后2小时8.2mmol/L，血糖控制达标。
每日早、晚两次注射预混胰岛素的患者，常常会出现午餐后高血糖，针对这种情况，可以在午餐时加服1～2片（50～mg）α-糖苷酶抑制剂，这样可以有效控制午餐后高血糖。
2
替代治疗
通常指“三短一长”的胰岛素强化治疗方案，即三餐前注射短效（或速效）胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素，此方案通过补充基础及餐时胰岛素，可以很好地模拟生理性胰岛素分泌，具有安全有效、调整方便、血糖波动小、血糖达标率高等优点，尤其适合于胰岛功能衰竭的1型糖尿病及晚期2型糖尿病患者。
具体做法是：三餐前注射短效（或速效）胰岛素，睡前注射中、长效基础胰岛素，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，根据三餐后血糖水平调整三餐前短效胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整幅度为1～4单位，直到血糖控制达标。
三
调整胰岛素剂量的注意事项
1、胰岛素调整主要应当根据血糖监测结果并参照每个患者血糖控制目标值，临床症状只是作为参考；
2、先调整饮食、运动、情绪、睡眠等影响血糖的非药物因素，倘若效果不佳，再调整胰岛素用量；
3、调整剂量后达到新的稳态需要一段时间，因此，胰岛素调整不要太频繁，3～4天调整一次即可；
4、为安全起见，每次调整胰岛素的幅度不宜太大，以增减1～4U为宜。
5、谨防低血糖。
当餐前血糖＜3.9mmol/L时，应马上进餐，将胰岛素注射时间适当延后，注射剂量减少2单位；当睡前血糖低于6.0mmol/L时，应在睡前适当加餐，以防止夜间低血糖；注射预混胰岛素容易在下餐前发生低血糖，针对这种情况，可在两餐之间少量加餐；接受胰岛素强化治疗的患者，随着血糖的下降及“糖毒性”的解除，患者自身胰岛功能会明显改善，此时应及时减少胰岛素用量，否则容易发生低血糖。
6、胰岛素用量应随着进食量和运动量的改变灵活调整。例如，偶尔想多吃一点可以临时在餐前多加2个单位胰岛素；餐后临时增加运动量（如打球），需适当增加进餐量或将餐前胰岛素用量减少2个单位。
综上所述，胰岛素的剂量调节是非常复杂和专业的问题，涉及到选择的胰岛素种类、剂型、治疗方案、血糖控制目标等一系列问题，从安全的角度考虑，患者最好是在专业医生的指导下调整胰岛素剂量。
但如果患者医院，也不是绝对不可以自行调整胰岛素，前提是要掌握调整胰岛素的有关知识，同时要注意加强血糖监测。如果自行调整效果不佳，血糖居高不下或忽高忽低，医院向医生求助。
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨王建华
责任编辑丨嘭嘭
原标题：《如何教糖尿病患者，学会自我调整胰岛素？》
