版美国糖尿病学会糖尿病治疗指南
糖尿病技术
年版美国糖尿病治疗指南（StandardsofMedicalCareinDiabetes）一个最重要的更新为专门增加了《糖尿病技术》这一个章节。
美国糖尿病学会指出：糖尿病技术（DiabetesTechnology）是指用于帮助控制血糖、延缓糖尿病并发症、减轻糖尿病的负担及改善生活质量的硬件、设备及软件。一直以来，糖尿病技术主要分为两个方面：（1）胰岛素注射工具：注射器、胰岛素笔和胰岛素泵；（2）血糖监测工具：血糖仪和动态血糖监测仪。随着技术的进步，目前的糖尿病技术还包括：同时具有血糖监测和胰岛素注射的多功能设备、用于医疗器械和糖尿病自我管理的软件等。
版的糖尿病技术指南主要从胰岛素给药设备、自我血糖监测设备、动态血糖监测设备、自动胰岛素给药系统几方面进行讨论。
第一部分指南建议
胰岛素给药设备
胰岛素注射器和胰岛素笔
7.1对于需要使用胰岛素治疗的糖尿病患者，可根据患者的喜好，胰岛素类型及剂量，费用和自我管理能力这几方面选择胰岛素注射器或胰岛素笔。B
7.2对于操作有难度或视力不佳的患者来讲，选择胰岛素笔或辅助胰岛素注射器（insulininjectionaids）能帮助准确注射胰岛素剂量。C
胰岛素泵
7.3既往成功使用持续皮下胰岛素输注（continuoussubcutaneousinsulininjection，CSII）的患者应该由第三方报销费用。E
7.4多数成人、儿童和青少年的1型糖尿病患者应该接受胰岛素强化治疗，无论是多次皮下注射还是胰岛素泵。A
7.5所有的儿童和青少年，特别是＜7岁的患者，应该考虑使用胰岛素泵治疗。C
自我血糖监测
7.6所有接受胰岛素强化治疗（多次皮下注射或胰岛素泵）的患者应该在如下时间进行自我血糖监测（self-monitoringofbloodglucose）或连续动态血糖监测（continuousglucosemonitoring）：餐前、进食零食前、睡前、餐后（偶尔）、运动前、怀疑低血糖时、低血糖治疗后至血糖正常的时间、重要事件前（如驾驶）。B
7.7作为糖尿病教育的一部分，自我血糖监测能够帮助指导治疗方案和/或患者减少胰岛素注射次数的自我调整。B
7.8对患者处方自我血糖监测时，需要让患者能够充分了解并定期评估患者能否自我血糖监测技术的掌握程度、血糖控制情况、利用自我血糖监测数据调整治疗方案的能力。类似地，使用连续动态血糖监测的患者也需要接受定期的糖尿病教育、培训及支持。E
血糖仪的准确性
7.9医务人员应该认识到药物和其他因素都会影响血糖仪测定的准确性，需要根据患者的具体情况选择合适的设备。E
连续动态血糖监测
7.10在不增加低血糖和严重低血糖风险的情况下，具有血糖监测功能的胰岛素泵能帮助患者（儿童、青少年和成人）改善血糖控制。上述获益与病人坚持使用设备的依从性有关。A
7.11一旦给患者处方连续动态血糖监测，进一步的糖尿病教育、培训和支持对于连续动态血糖监测的正确持续使用非常重要。E
7.12既往成功使用连续动态血糖监测的患者应该得到报销。E
年轻患者的实时连续动态血糖监测（real-timecontinuousglucosemonitor）
7.13无论是使用多次皮下注射或胰岛素泵治疗，1型糖尿病的儿童和青少年使用实时连续动态血糖监测有助于改善血糖控制和减少低血糖风险。连续血糖监测的获益与使用设备的依从性有关。B
成年患者的实时连续动态血糖监测
7.14如果使用得当，血糖控制不良的1型糖尿病患者在接受胰岛素强化治疗的同时会用实时连续动态血糖监测有助于改善A1c控制。A
7.15对于发生未感知低血糖和/或反复低血糖的患者，实时连续动态血糖监测是一个有用的手段。B
7.16尽可能每日使用实时连续动态血糖监测以获得最大的疗效。A
7.17实时连续动态血糖监测能有效帮助1型糖尿病的妊娠患者改善A1c水平和新生儿结局。B
7.18对于低血糖高风险的1型糖尿病患者可使用具有自动暂停功能和血糖监测功能的胰岛素泵以减少低血糖发生的频率和严重程度。B
间歇扫描式连续动态血糖仪
7.19对于需要频繁血糖监测的成年患者可考虑使用间歇扫描式连续血糖监测仪。C
自动胰岛素给药系统（automatedinsulindelivery）
7.20为改善血糖控制，1型糖尿病的儿童和成人可考虑使用自动胰岛素给药系统。
第二部分指南精读
1.胰岛素注射器有哪些型号？使用上有什么注意事项？
答：最常用的胰岛素注射器有1毫升、0.5毫升和3毫升，若使用U-胰岛素，装满胰岛素的最大剂量分别为单位、50单位和30单位。部分国家和地区还有针对U-80和U-40胰岛素的注射器。U-的注射器用于注射U-的胰岛素。需要注意的是：胰岛素注射器一定要和胰岛素注射的浓度匹配，否则可能出现胰岛素注射剂量的错误。胰岛素U-是指1毫升胰岛素药液含有的胰岛素剂量为单位，胰岛素U-40是指1毫升胰岛素药液含有的胰岛素剂量为40单位。简而言之，胰岛素型号的区别就是药液内胰岛素浓度的区别。我国胰岛素常用的浓度为U-（各种胰岛素的笔芯，3毫升/支，配合胰岛素笔使用）和U-40（非笔芯的胰岛素注射液，10ml/支，配合U-40胰岛素注射器使用）。
胰岛素注射器建议一次性使用，但是在资源缺乏的地区，若储存和消*正确，可以重复使用。（译者注：对于胰岛素注射器复用这一点，ADA指南引用的参考文献发表于年。）
2.胰岛素笔和胰岛素注射器相比有何优点？
答：胰岛素笔的使用较胰岛素注射器方便，允许微量的剂量调整。有的胰岛素笔还具有记忆功能，能够记录上一次注射胰岛素的时间和剂量。
3.胰岛素针头有哪些型号？
答：胰岛素针头有两个参数：一个是针头的粗细，一个是针头的长度。针头的厚度从22-33号不等，数字越大说明针头越细，针头越粗，胰岛素注射的速度越快，针头越细，注射时的疼痛感越轻。针头的长度从4-12.7mm不等，针头越短越不容易将胰岛素注射到肌肉以内。
针头重复使用会导致注射的疼痛感增加。
4.何为胰岛素泵治疗？
答：胰岛素泵（insulinpump）又称为持续皮下胰岛素输注（continuoussubcutaneousinsulininjection，CSII）。在减少儿童和成人患者严重低血糖风险的情况下，胰岛素泵治疗能轻微改善A1c（-0.3%[95%CI-0.58~-0.02]）。目前尚没有足够的研究显示出一种胰岛素在胰岛素泵中应用比其他胰岛素更好。起始胰岛素泵治疗的因素有：（1）患者和家属的准备情况；（2）泵型号的选择和初始泵参数的确定；（3）患者及家属对泵潜在并发症的认知情况，如泵失效情况下的酮症酸中*；（4）从多次皮下注射的转换；（5）泵高级参数的设定，如临时基础率，方波大剂量，双波大剂量。
胰岛素泵的并发症有几大类：（1）管路脱落或阻塞，一旦发生可能导致酮症及痛症酸中*；（2）脂肪增生或脂肪萎缩（罕见）；（3）安置部位的感染。
使用胰岛素泵以后停泵的情况罕见，通常的停泵原因有：价格、耐磨性能、不喜欢胰岛素、血糖控制不良及情绪因素（焦虑或抑郁）。
5.哪些患者适合胰岛素泵治疗？
答：请参考：胰岛素泵共识声明（）
6.如何调整胰岛素泵的参数？
答：请参考：轻松掌握胰岛素泵治疗
7.使用胰岛素强化治疗的患者需要如何监测血糖？
答：所有接受胰岛素强化治疗（多次皮下注射或胰岛素泵）的患者应该在如下时间进行自我血糖监测或连续动态血糖监测：餐前、进食零食前、睡前、餐后（偶尔）、运动前、怀疑低血糖时、低血糖治疗后至血糖正常的时间、重要事件前（如驾驶）。因此，对于多数患者每日需要监测血糖的次数可在6-10次/日。
8.使用基础胰岛素或口服降糖药物的患者如何监测血糖？
答：对于使用基础胰岛素的患者，建议监测空腹血糖指导剂量调整。
对于仅使用口服降糖药物治疗的患者，常规血糖监测的临床获益有限。但是对于部分患者，血糖监测有助于评估药物、活动和口服药物对血糖的影响。血糖监测也可用于如下情况：发现低血糖，合并其他疾病期间的血糖控制，当A1c和血糖之间有偏差怀疑A1c准确性时。
9.血糖仪有哪些标准？
答：目前血糖仪的标准主要有FDA标准和ISO-标准。欧洲销售的血糖仪必须执行ISO-标准，美国销售的血糖仪需要执行当时批准这一款血糖仪的标准（可能和最新的标准不一致）。有研究调查了前18款血糖仪，仅有6款符合准确性的标准。
FDA标准：（1）家庭使用：在血糖仪可测定的血糖范围内95%的测值误差＜15%或99%的测值误差＜20%；（2）医院使用：血糖≥4.2mmol/L时95%的测值误差＜12%、血糖＜4.2mmol/L时95%测量值误差＜0.7mmol/L、血糖≥4.2mmol/L时98%的测值误差＜15%、血糖＜4.2mmol/L时98%测量值误差＜0.8mmol/L。
ISO-标准：血糖≥5.6mmol/L时95%测量值误差＜15%、血糖＜5.6mmol/L时95%误差＜0.8mmol/L、99%数值在一致误差网络（ConsensusErrorGrid）A或B区（下图）。
（1型糖尿病的一致性误差网络；PMID:）
（2型糖尿病的一致性误差网络；PMID:）
10.血糖仪测值出现偏差有哪些原因？
答：常见的导致血糖仪测值出现偏差有如下因素：
（1）血糖试纸因素：使用二手的试纸。仅有未开封的血糖试纸能保证血糖监测的准确性。
（2）氧含量因素：目前血糖仪测试的机制为葡萄糖氧化酶或葡萄糖脱氢酶起作用的电化学法。其中使用葡萄糖氧化酶的血糖仪容易受到氧含量的影响，此类血糖仪仅能用于毛细血管血糖测定，且血糖饱和度正常时测值才是可靠的。血氧含量高时（动脉血或吸氧治疗时）测值偏低，血糖含量低时（高原、低氧血症）测值偏高。而葡萄糖脱氢酶法的血糖仪对氧浓度的改变不敏感。
（3）温度因素：无论是葡萄糖氧化酶还是葡萄糖脱氢酶的反应均对温度敏感，在合适的温度范围内测值才是可靠的。多数血糖仪在温度超出范围时会显示错误，有少数血糖仪会给出一个血糖的数值，并同时显示该数值可能不可靠这一警示消息。
（4）干扰物质：有些生理产物或药物可能干扰血糖仪的测定结果，其中影响最大的是葡萄糖氧化酶法。常见的干扰葡萄糖氧化酶法的物质有：尿酸、半乳糖、木糖、对乙酰氨基酚、L-多巴、维生素C；常见的干扰葡萄糖脱氢酶的物质有：艾考糊精。
11.什么是连续动态血糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）？
答：由于组织间液葡萄糖和血浆葡萄糖有很好的相关性，连续动态血糖监测设备通过测量的是组织间液的葡萄糖来反映血糖水平。CGM分为两种：（1）实时CGM（real-timeCGM）：连续报告血糖水平，如果出现低血糖或高血糖，设备就会报警；（2）间歇式扫描CGM（intermittentlyscanningCGM）：仅限成人使用，不具备报警功能，需要时通过扫描设备获取血糖值，价格较实时CGM便宜。
CGM会提供如下几类数据：（1）平均血糖；（2）低血糖时间比：＜3mmol/L（2级低血糖）、3.0-3.9mmol/L（1级低血糖）；（3）达标血糖时间比：3.9-9.9mmol/L；（4）高血糖时间比：≥10mmol/L。
此外，通过CGM的平均血糖数据还可以得出估算的A1c（eA1c），最近eA1c的名称改为葡萄糖管理指标（glucosemanagementindicator，GMI）。
12.什么是isCGM？
答：前面一定提到isCGM是间歇式扫描CGM，此设备年在欧洲获批，年在美国获批。该设备通过一置入皮下的探针测量组织间液的葡萄糖水平来反映血糖水平，然后通过设备匹配的扫描设备读取血糖数值。美国FDA要求该设备置入的前1小时为激活时间，此后每15分钟测量一次血糖，最长可显示8小时的血糖。研究显示isCGM的准确性和常规血糖监测法差别不大，但是在血糖高或低时可能存在一定的偏差。对于低血糖风险高的1型或2型糖尿病患者，使用isCGM有助于减少低血糖的风险。设备如下图：
雅培公司的辅理善瞬感扫描检测仪
雅培公司的辅理善瞬感传感器
13.什么是自动胰岛素给药系统？
答：自动胰岛素给药系统又称为闭环胰岛素泵（closed-loopinsulinpump），该系统由三部分组成：胰岛素泵、连续动态血糖监测传感器和胰岛素注射剂量的算法程序。下图显示自动胰岛素给药系统血糖控制由于传统的胰岛素泵治疗（DOI:10./NEJMoa）。
编译：医院内分泌代谢病科
校对：医学指南学习
