PUDF郭立新教授糖尿病合并 [复制链接]

年5月7日上午，北大糖尿病论坛（PUDF）上，医院郭立新教授报告了糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的筛查和治疗新技术，从概念到诊断、筛查和治疗，全方位阐述了OSAHS相关知识，加深了大家对该病的认识。

　　OSAHS以夜间打鼾、白天嗜睡为表象，患者在每晚至少7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5，同时出现矛盾的胸腹呼吸运动，存在呼吸暂停、低通气及气流受阻，常伴有低氧血症、高碳酸血症及睡眠片段化，常合并多系统疾病。可以说，OSAHS是一种以睡眠呼吸暂停为主要特征的全身广泛的多系统损害，患者易伴发2型糖尿病、代谢综合征、肥胖、脂质代谢紊乱、高血压、冠心病、脑卒中及认知障碍，甚至发生夜间猝死（图1）。与非OSAHS患者相比，中重度OSAHS患者合并糖尿病的相对风险可显著增加63%。糖尿病属于OSAHS的共病或常见伴发疾病。

　　▲图1.OSAHS可导致身体多系统性损伤

　　OSAHS诊断的经典金标准是多导睡眠监测（≥7小时）。临床上常根据患者的AHI和/或低氧血症程度，将OSAHS分为轻、中、重度三类。但是，目前OSAHS筛查所需费用昂贵且方法复杂，很多患者难以接受，在此背景下便携式诊断设备得以长足发展。睡眠监测设备被分为4类：Ⅰ类为在睡眠实验室中，进行有监督的多导睡眠描记术（PSG）；Ⅱ类为无人监督的PSG；Ⅲ类是在Ⅱ类基础上改良完成的睡眠监测仪器，不需在睡眠室中进行，亦无专业人员监测；Ⅳ类可连续记录1个或2个参数（气流或SaO2）的睡眠监测仪。不同类型设备采集的信号、佩戴方法、诊断的敏感性及特异性存在差异。AASM和加拿大相关指南指出，便携式诊断设备可用于怀疑为中重度睡眠呼吸暂停患者的诊断，但不能用于无症状患者的常规筛查，也不适用于患有严重疾病或怀疑为中枢性睡眠暂停的患者。

　　临床实践中，人们可通过人体测量学指标（BMI、颈围、腰围及口腔颌面特征）、问卷（Epworth嗜睡量表、Berlin问卷、STOP问卷、STOP-BANG问卷、匹兹堡睡眠问卷等）、临床预测模型（Kirby等创建的45变量人工神经网络系统、El-Soih等创建12变量的网络系统及Laporta等开发的临床决策支持系统）、便携式筛查设备（Ⅲ类及Ⅳ类便携式监测设备）、生物标志物（CRP等炎性因子、ICAM-1等细胞粘附分子、纤维蛋白原、氧化应激因子、血糖波动、糖化血红蛋白水平、瘦素、脂联素、抵抗素等代谢指标及部分新型细胞因子）来确定OSAHS的高危人群。

　　需强调的是，肥胖、年龄增长、男性、上气道解剖异常、家族史、酗酒、吸烟、过辛辣食物、自身免疫性甲状腺病及甲状腺功能减退症、肢端肥大症、糖尿病等均是OSAHS的危险因素。若患者存在打鼾/白日嗜睡、肥胖/胰岛素抵抗/糖尿病控制困难、以晨起高血压为突出表现的难治性高血压、夜间心绞痛及夜间严重/复杂难纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、脑血管病反复发作、癫痫发作、老年痴呆或智力下降、遗尿/夜尿增多、性功能障碍、性格改变、原因不明的慢性咳嗽或原因不明的红细胞增多症，应视为糖尿病合并OSAHS的高危人群。就临床预测模型而言，人工神经网络（ANN）筛查OSAHS的敏感度及特异性分别达98.9%和80%。此外，问卷与便携式筛查设备联合应用的串联筛查模式的敏感度及特异性可达97%和87%。

　　OSAHS的治疗包括生活方式干预、持续正压通气（CPAP）、口腔矫治器、上气道刺激及手术治疗。其中，生活方式干预主要涉及减重及运动、调整睡姿为非仰卧位、戒酒、避免服用加重睡眠呼吸暂停的药物（如苯二氮卓类、巴比妥、抗抑郁药及抗组胺药）。CPAP主要适用于AHI≤5但有过多呼吸相关微觉醒或过多白天嗜睡者、AHI≥5并伴有1项或多项临床症状或与睡眠呼吸暂停相关生理学异常者、AHI为5~15担任重要工作者（如飞行员及司机）以及AHI≥15者。荟萃分析显示，CPAP可改善OSAHS患者的胰岛素敏感性。Pamidis等人的研究发现，CPAP还可改善患者的血糖状况（图2）。需注意的是，CPAP的疗效受机器因素及患者因素（耐受性、肥胖及解剖因素）影响，在X线或CT显示存在肺大泡、气道分泌物、气胸或纵膈气肿、血压明显降低或休克、脑脊液漏/颅脑外伤/颅内积气及患者不能合作等特殊情况时应慎用。口腔矫治器则适用于轻中度睡眠呼吸暂停患者、对CPAP治疗依从性或效果不佳者。上气道刺激已被FDA批准用于治疗对CPAP治疗依从性不佳无法坚持的患者。

　　▲图2.CPAP的有效性

　　OSAHS与糖尿病密切相关，我们有必要加深对2型糖尿病患者进行OSAHS筛查的认识，重视糖尿病合并OSAHS筛查、诊断及治疗的新技术，立足于临床选择并应用经济、实用、依从性好的筛查及治疗方法。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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