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患者张先生，45岁，平素身体健康，无特殊疾病史，无糖尿病家族史。年3月份开始突然出现口干、多饮、多尿症状，日饮水量ml以上(相当于8瓶矿泉水)，自认为身体条件好，无任何基础疾病，未引起重视，但随后症状逐渐加重，且体重2个月来下降10KG，并有泡沫尿。随后来到我院内分泌科就诊。
二、患者来院后治疗情况
内分泌科医生接诊后，仔细询问患者病史，结合目前症状，高度怀疑患者为2型糖尿病。随后进行相关检查，结果回报空腹血糖18.32mmol/L，糖化血红蛋白14.6%，尿微量白蛋白73mg/L，尿葡萄糖2+，尿酮体阳性。依据中国2型糖尿病诊疗指南，明确诊断2型糖尿病。为了更好的控制血糖，了解患者并发症情况，建议患者住院治疗。
而患者完全不接受自己得了糖尿病的事实，怀疑是检测结果有问题。经过接诊医生反复耐心细致地说明情况，患者最终同意第二天再复测一次。结果第二天复测的结果空腹血糖达到了20.2mmol/L，比之前的结果更高！经过医生和家属的反复劝说，患者最终同意住院治疗。
三、患者住院后治疗情况及效果
患者入院后完善相关检查，结果回报双侧颈总动脉硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉硬化斑块形成；眼底检查提示，轻度视网膜动脉硬化。入院诊断为2型糖尿病；糖尿病肾病；糖尿病视网膜病变；糖尿病周围血管病。
由于该患者为初诊糖尿病患者，BMI为22.6kg/m^，体型偏瘦，患者入院时糖化血红蛋白为14.6%。所以入院当天即与患者进行有效沟通，为尽早减轻糖*性，恢复胰岛功能，应及时启动胰岛素强化治疗，选用胰岛素泵持续泵入胰岛素降糖，辅以改善微循环药物。
患者入院第三天血糖明显回落，空腹血糖已经从18.32mmol/L下降到了9.2mmol/L，期间三餐后血糖偏高，调整胰岛素用量，四天后餐后空腹血糖7.8mmol/L，入院第六天空腹血糖6.6mmol/L，餐后血糖达标均10mmol/L，结合患者年龄，个体化管理，入院第七天为了出院做准备，换成3+1针胰岛素强化方案。观察空腹血糖及餐后血糖达标，患者多饮多尿症状明显好转，顺利出院。
瞩出院1周后内分泌科随诊，血糖达标；出院2个月后随诊，血糖达标，全天胰岛素用量小于15单位，改为口服药，方便有效。
核心问题讨论
（图片来源：全景）
1、患者初诊糖尿病，为何启用胰岛素治疗？
患者入院后选择治疗方案目的：快速使得血糖达标，减轻高糖*性，恢复胰岛功能，经过胰岛素强化治疗后，血糖达标。考虑到患者为初诊，中年人，胰岛素操作可以自行完成。应尽早血糖达标，减少糖尿病并发症的发生。故用胰岛素泵降糖摸索胰岛素用量，血糖达标后院外继续3+1强化方案，简便易操作，利于血糖长期控制，如果2-3个月内血糖达标，胰岛素用量小，调为口服药，方便易行，可进可退。
2、什么情况下启动胰岛素强化治疗方案？
中国2型糖尿病诊疗指南规定初诊2型糖尿病患者，只要空腹血糖11.1mmol/L，HbA1c9%，有明显症状者时即可起始胰岛素强化治疗，强化方案包括：①三短一长；②胰岛素泵；③三针预混胰岛素类似物治疗。强化治疗前需要明确强化治疗的目标（如：短期强化改善糖*性作用；长期强化防止并发症的发生发展等）。此患者想通过强化治疗解决糖*性、恢复胰岛功能。
3、糖尿病患者治疗要不要遵循个体化？
糖尿病个体化管理非常重要，结合患者的年龄、身体状况及合并疾病的不同，每个糖尿病病人的治疗方案都与别人不同，包括血糖目标管理、饮食管理、运动管理，用药管理都要遵循个体化原则。
总结：经过短暂的住院治疗患者愉快出院，期间学会了糖尿病自我管理，包括饮食运动平横，食物选择，注射方法，糖尿病并发症管理及筛查等，患者自己表示受益匪浅。
供稿〡内分泌科张丹
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