北京治白癜风的地DCCT及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究(EDIC)、英国2型糖尿病前瞻f生研究(UKPDS)及美国退伍*人合作研究(VAC)分别验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。
血糖控制目标：
糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbAlc)不超过7％。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过7％～9％。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbAlc可能被低估。在CKD4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。
抗高血糖药物的选择：
包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是。肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60ml·min·-1·1.73m-2时需酌情减量或停药。
1双胍类
目前，二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的2型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于1型和2型糖尿病。其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，二甲双胍可以使HbAle降低1％-2％，并可减轻体重且不增加低血糖风险。UKPDS研究显示，二甲双胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险。糖尿病结果预防试验(ADOPT)研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量向蛋白尿的进展。二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经。肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中*风险。因此二甲双胍用于CKD3a期以上的患者时应减少剂量，eGFR45ml·min-1·1．73m-2。时停用。肾功能受损的患者应用二甲双胍时应注意肾功能变化，每年至少检查一次肾功能。
2磺脲类
第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于CKD患者时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。第二代磺脲类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代谢产物仍有降糖活性．尤其是格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物可在CKD患者体内积聚，可能引起严重的低血糖反应，且持续时间可超过24h。因而格列本脲仅可用于CKD1～2期的患者；格列美脲用于CKD3-4期的患者时，应从小剂量开始用药。即起始剂量为每日1mg；由于还未积累关于透析患者的用药经验，在透析患者禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于前两者。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5％由肾脏排泄。肾功能影响较小。因而格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮于CKDl～3期患者无需调整剂量。
3格列奈类
格列奈类药物是非磺脲类胰岛素促泌剂，其具有葡萄糖依赖性，需餐前服用。由于其对基础胰岛素分泌物无明显刺激作用，其引起低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。其他不良反应有过敏反应、胃肠道不适、眼睛异常、肝功能损害等．均较罕见。格列奈类的主要代表药物有那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，仅8％经肾排泄。瑞格列奈I期临床试验表明，使用瑞格列奈7d后，肾功能正常患者与不同程度的CKD患者相比，血药浓度没有明显差异，提示瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积。一项人选28l例伴或不伴肾功能不全2型糖尿病患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损伤)低血糖发生率均低于2％，且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损伤程度无关。因此瑞格列奈应用于CKD3、4期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量Ⅲ”。在Ccr15—50ml·min-1·1．73m-2的糖尿病患者中，那格列奈的生物利用度和半衰期与健康人相比其差别未达到具有临床意义的程度，但随着孚功能的下降，那格列奈的活性代谢产物水平增加。有观点认为那格列奈应用于肾功能不全的糖尿病患者时无需调整剂量，但ADA仍建议CKD4期应从小剂量每次餐前60mg开始。
4噻唑烷二酮类
该类药物的常见不良反应是液体潴留，因而对于重度心衰患者应慎用。使用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加，需慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良)，尤其是绝经后女性；其他不良反应包括肝酶升高、体重增加等。该类药物不刺激内源性胰岛素分泌，单独使用低血糖风险低(1％。2％)。该类药物主要代表为吡格列酮和罗格列酮。由于其经过肝脏代谢，吡格列酮用于肾功能不全无需调整剂量；罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局建议在心功能不全和严重骨质疏松患者慎用已限制其使用。
5α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将HbAlc降低0．5％～0．8％，其主要药理作用是抑制碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖，不增加体重且有减轻体重的趋势：该类药物口服后被胃肠道吸收不到l％，故全身性不良反应不多见，主要不良反应是胃肠道不适，表现为腹胀、腹泻等，其主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。随肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加，Ccr低于25ml·min-1·1．73m-2者禁用。伏格列波糖仅微量被吸收，分布于肠黏膜和肾脏，可用于CKDl～3期患者，慎用于CKD4～5期患者，不必调整剂量。
6GLP-1
GLP-I半衰期短，GLP-1类似物的半衰期延长，其代表药物有艾塞那肽、利拉鲁肽等。艾塞那肽经肾排泄，GFR低于45ml·min-1·1．73m-2时，其清除率下降36％，GFR低于30ml·min-1·1．73m-2时，其清除率下降64％且透析患者不能耐受胃肠道不良反应，因此艾塞那肽不推荐用于包括ESRD患者在内的重度肾功能损害患者。
7DPP-4抑制剂
DPP-4是GLP-1降解酶，DDP-4抑制剂通过减少GLP-1在体内的降解，增加体内GLP-1的水平。这一类降糖药由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于糖尿病肾病患者时应酌情减量。DPP-4抑制剂降低HbAlc弱于其他胰岛素促泌剂。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。西格列汀用于GFR50ml·min-1·1．73m-2。的CKD患者时无需调整剂量，当GFR在30～50ml·min-1·1．73m-2。减量至50mg每日1次，GFR30ml·min-1·1．73m-2或透析的患者可减量至每日25mg，但相关的临床经验尚不丰富m…。沙格列汀和维格列汀可用于CKD1。2期患者，用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限，不推荐用于3-5期患者，仅有利格列汀在CKD4-5期时无需减量。
8胰岛素
胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于l型糖尿病、有急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳或有口服降糖药禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。不良反应主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、过敏反应等。肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故CKD3期以上的患者胰岛素用量需减少。
来源：糖尿病肾病防治专家共识（年版）.中华糖尿病杂志.,6(11):-.
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