高血压合并糖尿病药物治疗方案和药物选择 [复制链接]

高血压合并糖尿病

高血压合并糖尿病对心血管的危害有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生与发展。两者合并的心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍，而血压控制良好则可以明显降低心血管终点事件的发生。

药物治疗方案和药物选择

高血压合并糖尿病的患者的降压治疗需要长期平稳降压，改善血压的昼夜节律，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。《中国高血压防治指南（年修订版）》指出，收缩压为～mmHg或舒张压为80～89mmHg的糖尿病患者可进行不超过3个月的非药物治疗，包括戒烟、限酒、合理膳食（低盐、低脂饮食），积极减轻体重（特别是对于腹型肥胖的患者），保持健康的心态以及中等强度的规律运动，如血压不达标，应采用药物治疗。血压≥/90mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗，ACEI和ARB为降压的首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐以ACEI/ARB为基础的联合用药。目前被推荐的联合用药方案包括：①ACEI/ARB+CCB；②ACEI/ARB+利尿药；③CCB+β受体拮抗剂或利尿药；④单片复方制剂。①和②是优先推荐的联合方案，单片复方制剂可提高患者的服药依从性。3种联合降压方案优选肾素-血管紧张素系统（RAAS）抑制剂+CCB+利尿药。高血压合并糖尿病的患者的血压节律多为非杓型甚至反杓型，夜间高血压或晨峰高血压，建议选用长效降压药，必要时睡前服1种降压药有助于控制夜间血压，抑制血压晨峰。

01ACEI和ARB

能够预防糖尿病患者的微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，其肾脏保护作用的大型临床研究证据包括RENAAL、DETAIL、IRMA-2、IDNT等。DREAM和LIFE研究证实ACEI和ARB具有一定程度的改善糖代谢的作用。因此，国内外的众多指南均推荐ACEI/ARB作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物，足剂量的ACEI/ARB有助于提高降压效果，保护靶器官。

02CCB

CCB能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻滞钙离子内流，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。长效CCB是高血压合并糖尿病的患者在ACEI/ARB治疗的基础上首选的联合用药。

03利尿药

小剂量的噻嗪类利尿药对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其与ACEI/ARB联用具有协同降压作用，利尿药的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病的发生率。RAAS抑制剂联合低剂量利尿药的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。

04β受体拮抗剂

高选择性β1受体拮抗剂或α、β受体拮抗剂对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞80次/min的患者。非选择性β受体拮抗剂（如普萘洛尔）因其阻断β2受体可能对糖脂代谢产生不良影响，阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。反复低血糖发作的患者应慎用β受体拮抗剂，以免掩盖低血糖症状。

05α受体拮抗剂

α受体拮抗剂一般不作为糖尿病合并高血压患者的降压首选药物，主要原因是其易导致直立性低血压，并容易产生耐药性而引起血压波动，应用初期尤其显著。尽管α受体拮抗剂可部分改善糖代谢，但降压和降脂治疗预防心脏病发作研究（ALLHAT）发现，α受体拮抗剂多沙唑嗪增加心力衰竭的发生。因此，α受体拮抗剂仅在难治性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。

高血压合并糖尿病的药物治疗推荐见表1。

表1高血压合并糖尿病的药物治疗推荐

推荐建议

推荐等级

证据级别

ACEI和ARB可用于高血压合并糖尿病的患者

Ⅰ

A

ARB可以用于糖尿病伴微量白蛋白尿

Ⅰ

A

ACEI和ARB可用于临床蛋白尿CKD的患者

Ⅱa

A

糖尿病患者使用ACEI/ARB后血压仍＞/90mmHg，可联合CCB或利尿药

Ⅱa

B

α受体拮抗剂可以用于高血压合并糖尿病血压控制不理想的患者

Ⅱb

C

伴静息心率＞80次/min的患者可选用高选择性β1受体拮抗剂或α、β受体拮抗剂

Ⅱa

C

存在反复低血糖发作的患者应慎用β受体拮抗剂

Ⅱa

C

注：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CKD，慢性肾脏病；CCB，钙通道阻滞剂。

以上内容摘自《高血压药物治疗的药学监护》，主编陈英、林英忠，本书由医师、药师共同编写，参考了最新的高血压指南及相关文献，结合多年的临床经验，对每一类高血压疾病和每一类降压药物进行了对比、分析和总结，形成了一个能在降压药物的选择、应用、安全等方面为医师、药师、护士以及整个高血压管理团队提供监护思路的宝库。