糖尿病导致的周围神经病变可以外科手术新 [复制链接]

糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，占糖尿病患者总数的5O%，其中最常见的类型是远端对称性多发性神经病变。疼痛是最突出的症状之一，也可出现感觉丧失、足溃疡、坏疽甚至截肢等。它的病程通常不可逆转，非手术治疗虽然是标准治疗，但效果通常不显著。对于保守治疗无效的糖尿病周围神经病患者，周围神经减压术提供了一种新的治疗方法。

据预测，到年世界范围内的糖尿病患者数量将达到3．66亿，而其近半数患者将会出现糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)。DPN指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和／或体征。DPN好发于下肢，通常不可逆转，是糖尿病神经病变中最常见的临床类型，也是糖尿病最常见和棘手的慢性并发症。疼痛DPN是最突出的症状之一，也可引起感觉丧失、足溃疡、坏疽甚至截肢。其中最严重的并发症为截肢，据统计，DPN患者截肢率是普通人群的10-30倍。对于DPN的内科治疗，包括控制血糖、对症治疗、营养神经等通常效果甚微。而外科治疗，即周围神经减压术，已成为治疗DPN的有效手段。

DPN发病机制，糖尿病患者的胰岛素绝对或相对缺乏并可能存在胰岛素抵抗，从而导致慢性持续性高血糖是DPN发生的根本原因。具体发病机制尚未完全明确，已知的研究证据可总结为以下几个方面。

①代谢紊乱：高血糖导致细胞内多元醇代谢途径增强，产生过多的山梨醇、果糖。它们在神经细胞内聚积，进而引起水钠储溜、髓鞘肿胀，最终导致神经变性。

高血糖会诱发葡萄糖与神经细胞内的胶原非酶性结合，形成高级糖基化末端产物，引起屈肌腱鞘增厚，使神经在关节和解剖生理狭窄处易受卡压。

高血糖会减慢神经细胞内的轴浆流动，妨碍将修复神经所需的结构蛋白运输至神经损伤处，从而扰乱了神经修复机制。

脂质代谢异常与DPN的发生有关。三酰甘油和低密度脂蛋白水平升高是1型糖尿病患者发生DPN的显著相关因素，且脂质代谢障碍会导致微血管病变，加重神经缺血。

内质网应激高血糖等代谢异常会导致未折叠或错误折叠的蛋白质在内质网内蓄积和钙离子稳态的破坏，引起内质网应激。过度和持续的内质网应激反应会通过同源蛋白、应激活化蛋白激酶等相关凋亡途径引起神经细胞凋亡，从而导致和加重DPN。

②微血管病变：超微结构研究显示糖尿病会引起微血管病变，如基底膜增厚、内皮细胞增生、血管腔闭塞或狭窄及血小板血栓所致的小血管栓塞，导致神经低灌注及神经血流减少，这也是引起DNP的一个重要原因。

③慢性卡压：由于山梨醇代谢增多、高级糖基化末端产物的生成等原因造成神经肿胀、神经体积增加，因而导致外周神经在解剖狭窄区域易受到卡压。已发生病损的周围神经受到外卡压，导致神经内压升高，进一步加重神经缺血，从而形成恶性循环，不断加重周围神经病变。周围神经减压术通过阻断这个恶性循环的过程，可有效缓解DPN的症状，并有可能逆转DPN的自然病程，为DPN的治疗提供了一种新途径。

DPN的临床表现DPN是最常见的糖尿病神经病变，约一半的糖尿病患者存在DPN症状。DPN症状通常是从足部开始的，最常见的早期表现是以神经传导速率下降为特征的无症状神经功能障碍，而后出现足部振动觉和足踝反射消失。

DPN的症状可分为3大类：感觉症状、运动症状和自主神经症状。最常见的是感觉症状，如疼痛、烧灼感、电击或针刺样感觉、寒冷感等，也可表现为肢体麻木、蚁走感、各种深浅感觉减退或缺失。患者疼痛经常在夜间加重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠，多见于足和下肢。运动症状包括肌无力，如脚趾和脚踝伸展无力、肌肉痉挛、肌束颤动，自主神经受累影响到血管及汗腺时可出现体位性低血压、四肢发冷、多汗或少汗、皮肤干燥等。

约5O%的DPN患者无临床症状，需要神经系统的体格检查和神经电生理检查才能确诊，如振动觉、压力觉、痛觉、温度觉的缺失以及跟腱反射消失。

远端对称性多神经病变为DPN临床最为常见类型，病变主要累及双侧末梢神经，以感觉症状和自主神经症状为主，而运动症状相对较轻。轻者表现为四肢远端对称性麻木及感觉减退，重者表现为四肢末端的针刺样疼痛，可有手套或袜套感，症状夜间加重，四肢裸露可减轻症状。

DPN的外科治疗：周围神经减压术治疗DPN的理念在年由美国Dellon教授首先提出。年，Dellon率先采用周围神经减压术治疗了四肢DPN病例，效果显著。1周围神经减压术通过切开肌纤维或韧带组织，松解神经受压部位，以改善神经细胞局部血液供应，并可使神经组织随着邻近关节的运动而产生滑动，从而改善DPN患者的临床症状。对于中晚期患者，行周围神经减压术除了可部分改善麻木、疼痛的症状，还可降低肢体溃疡和截肢的发生率。手术应由经验丰富的神经外科或其他专科医师进行，首先在生理狭窄易于卡压处充分暴露神经，然后在显微镜下打开神经外膜行神经松解术，选择性松解神经束膜间的瘢痕等组织。

DPN现已成为一个日趋严重的临床问题，严重影响患者的生活质量，并给患者带来了沉重的经济负担。在改变生活方式以及内科治疗无效或效果甚微的患者中，周围神经减压术已被证实是治疗DPN的有效方式，甚至长期随访也有较好的满意率。周围神经减压术基于DPN的双卡理论，通过在周围神经生理解剖狭窄处对神经进行松解，改善轴浆运输及周围神经的血供，修复损伤的神经，从而缓解患者的症状和体征。该手术属于显微外科微创手术，具有耗时短、并发症少、痛苦小、花费少及见效快等优点。

综上所述，糖尿病周围神经减压术作为治疗DPN的技术将在临床上发挥重要的作用。