一、T1DM的患病情况
中国各省市地区的发病率见图
二、T1DM患病的影响因素
1.季节：T1DM的发病具有一定的季节性北半球的病例发病高峰多在12月至次年2月，而南半球多在6月至8月。SEARCH研究发现春季出生的儿童更容易患T1DM。他们推测这种季节性升高的发病趋势可能与感染、日照有关。
2.感染，感染已被证实与T1DM发病率升高相关。环境因素中的病*感染，包括风疹病*、巨细胞病*、科萨奇B病*、腮腺炎病*、腺病*以及脑炎心肌炎病*等与T1DM发病关系较为密切。
3.日照：高纬度地区T1DM患病率显著高于低纬度区，可能与日照或生活环境有关。具有北高南低的特点
4.城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。这可能与城市生活水平、与污染物接触及就医条件等有关。
5.饮食:目前流行病学调查结果尚无定论支持或反对婴儿早期牛乳喂养是T1DM发生的危险因素。来自中国一项研究显示T1DM的发病率与不同时间给予婴儿固体辅食或配方牛奶等有关
6.年龄
1DM多于儿童或青少年时期起病。6月龄以内婴儿很少发病，而发病一般从9月龄开始并持续升高。国外资料报道12-14岁患病达高峰，然后呈下降趋势。我国11个地区的资料显示10-14岁年龄段的发病率最高；进一步分析发现发病率随年龄增长而持续增加，至10岁时达最高峰(0.99/10万/年)，随后略有下降。
7.性别
iamond研究中国资料显示不同性别的校正发病率分别为男0.52/10万/年，女0.66/10万/年，女孩的发病率稍高于男孩。
8.种族:北欧国家尤其以芬兰发病率最高，约占全球发病的20%；东亚、中国及委内瑞拉发病率最低，相差可达倍之多。我国是一个多民族的国家，Diamond研究显示我国八个民族的T1DM发病率也存在10倍以上的差距；维吾尔族、哈萨克族和回族的发病率较高。
三、诊断与分型
要点：
1.T1DM特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。
2.根据病因可将患者分为自身免疫性和特发性T1DM。
3.年轻起病（20岁）、发病时“三多一少”症状明显或以酮症/酸中*起病、起病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是诊断T1DM的主要依据。
4.所有疑诊患者均应给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访；根据患者对胰岛素的依赖与否以及C肽的下降速度进行分型诊断。
5.胰岛自身抗体是β细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性T1DM的关键指标。
6.应对年龄6月龄的患儿、有家族史或伴有如神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病。
7.LADA在病因上属于免疫介导性T1DM的缓慢进展亚型；其临床表现、诊断和治疗均具有特殊性。
糖尿病的诊断
糖尿病的分型
T1DM主要依据临床表现而诊断，由于β细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的“金标准”。因此T1DM实际上是一种回顾性诊断，在患者起病初期进行分型诊断有时非常困难。单用临床症状和血糖水平不能准确区分1型还是2型糖尿病；即使是被视为T1DM典型特征的酮症酸中*，也可以发生在2型糖尿病患者。
支持T1DM诊断的临床特征包括：
（1）起病年龄：大多数患者20岁以前起病，但也可以在任何年龄发病；20岁以前发病的患者中约80%是T1DM；
（2）起病方式：起病较急，多数患者的口干、多饮和多尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型，有部分患者直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等酮症酸中*的症状；
（3）治疗方式：依赖胰岛素治疗。
经典的T1DM通常急性起病，常在起病1-6月内发生酮症或酮症酸中*，但仍需注意少数特殊类型的患者
起病初期患者的胰岛功能对糖尿病的分型诊断也有参考意义。临床上常用的评价胰岛功能的方法为测定空腹及餐后（或其他刺激后）的C肽水平。这尤其适用于使用外源性胰岛素的糖尿病患者。目前尚无界定T1DM患者的C肽截点，但国内外学者倾向于认为多数经典T1DM患者发病1年后，其血清C肽水平多低于检测下限值。若起病初期，患者的空腹C肽pmol/L，应疑诊为T1DM，然后随访观察C肽的变化，进行最终分型。
临床诊断的T1DM患者，应进一步进行胰岛自身抗体的检测以明确病因。胰岛自身抗体是胰岛β细胞遭受免疫破坏的标志物，是诊断自身免疫性T1DM的关键指标，包括胰岛细胞抗体（isletcellantibody,ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（glutamicaciddecarboxylaseantibody,GAD-Ab）、蛋白酪氨
酸磷酸酶自身抗体（insulinoma-associated2moleculeantibody,IA-2A）、胰岛素自身抗体（insulinautoantibody,IAA）、锌转运蛋白8抗体（Zinctransporter8antibody,ZnT8-Ab）等，其中以GAD-Ab的敏感性最高。
高加索人中，约80-90%的T1DM患者可检测到上述胰岛自身抗体，以GAD-Ab和IA-2A多见。在中国人群中，胰岛自身抗体阳性的比例较低；约有50-70%的患者体内可检测到胰岛自身抗体，在病因上属于自身免疫性T1DM。但有少数患者起病初期胰岛自身抗体阴性，但随着病程进展，可出现抗体阳转，这同样应归属于自身免疫性糖尿病。约有30-50%的患者体内一直检测不到胰岛自身抗体或其他的免疫学证据，可考虑为特发性T1DM的可能。
特殊类型的T1DM
暴发性1型糖尿病(fulminanttype1diabetes)
/p>(1)高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中*；(2)血清空腹C肽pmoL/L和餐后2hC肽pmol/L；(3)初诊首次血糖16mmol/L和HbAlc8.5％。
以上三条需同时具备方能诊断。
起病急骤凶险，常有感染、药疹或妊娠等诱因，酮症酸中*程度较重，胰岛在短期内被彻底破坏，很难恢复。目前具体病因不明，少数患者体内可检测到胰岛自身抗体。
T1DM诊断线索：
疾病的起病方式（急性酮症起病）、治疗方式（对胰岛素的治疗有依赖性）、胰岛功能衰竭（C肽水平低下）以及胰岛自身抗体的状态推荐所有疑诊患者均按T1DM给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访。对年龄6月龄的患儿、有家族史或伴有如神经性耳聋、视神经萎缩等特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病。
控制目标与临床管理
1.T1DM治疗的首要目标为：
使用个体化的方案达到最佳的血糖控制；避免严重低血糖、症状性高血糖及酮症（酸中*）的发生；延缓糖尿病慢性并发症的发生；改善患者的生活质量；维持正常的生长与发育。
2.制定个体化的血糖控制目标；在避免低血糖的基础上，应使儿童和青春期患者的HbA1c7.5%；成人期HbA1c7.0%。
血糖监测
HbA1c反映2-3月平均血糖水平，也是反映长期血糖控制水平的金标准；HbA1c的控制目标是儿童和青春期7.5%，成人7.0%。测定频率年幼儿童应每年监测6次，年龄较大的儿童应每年监测3-4次，条件限制时，每个儿童患者应该至少每六个月检测一次。连续3-5天的动态血糖监测是在血糖波动较大患者中发现无症状低血糖和血糖波动特征的重要手段；
糖化白蛋白和血、尿酮体也是反映糖代谢异常程度的有用指标。
快速血糖仪进行床边血糖检测（PointofCareTesting，POCT）和患者自我血糖监测（Self-MonitoringofBloodGlucose,SMBG）
住院期间进行的POCT可以强化血糖监测，如持续的每日三餐前+三餐后+睡前；或在分阶段血糖控制原则（先控制血糖到一般水平，再控制到理想水平；先控制空腹血糖，再控制餐后血糖；先调整基础胰岛素，再调整餐前胰岛素；先避免低血糖，后控制高血糖）的基础上，灵活采用不同的血糖监测模式。
设计一个合适的表格检测血糖很重要：
血、尿酮
反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标。目前可用的监测方法包括尿酮（乙酰乙酸）、血酮（β-羟丁酸）。如果可能，最好监测血酮，尤其是留取尿样本较为困难的年幼患者。
在下列情况下应该监测酮体水平：
1.伴有发热和/或呕吐的疾病期间；2.持续血糖≥14mmol/L时；3.持续多尿伴血糖升高，尤其出现腹痛或呼吸加快时。
过夜空腹的血酮正常值为0.6mmol/L，当血酮3.0mmol/L时，高度提示存在酸中*可能。须密切监测生命体征、血糖，必要时监测血PH值、电解质等。
以下情况下就应进行尿酮测试：伴有发热和/或呕吐的疾病期间；持续多尿伴血糖升高（14mmol/L）。
胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理
胰岛素注射装置包括普通胰岛素注射器、胰岛素注射用笔和胰岛素泵
注射部位的选择：应选取皮下脂肪丰富的部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧。
注射步骤：注射前洗手，在院外通常不需要消*注射部位；如注射部位不洁净，或者患者处于感染易于传播的环境，注射前应用酒精消*注射部位。待酒精消*处干燥后，检查胰岛素及选择注射部位。如使用预混胰岛素前需充分混匀，遵循“每天同一时间，注射同一部位”“每天不同时间，注射不同部位”或“左右轮换”的规定。需捏起皮肤形成皮褶后，或采取呈45°角进针注射。拔出针头前至少停留10秒，药物剂量较大时，停留时间可适当延长
胰岛素治疗
胰岛素的剂量
每天所需胰岛素总量：一般来说，缓解阶段T1DM患者每日胰岛素总量通常0.5IU/Kg/d，青春期前儿童通常需要0.7-1.0IU/Kg/d，青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0IU/kg/d，甚至高达2.0IU/kg/d。对儿童和青少年而言，胰岛素的“正确”剂量是达到最佳血糖控制而不引起明显低血糖反应，同时能保障其正常的生长发育。
初始胰岛素剂量的设定：
强化多次胰岛素注射治疗方案中，中效或长效胰岛素可能占日总剂量的30-50%，其余的50-70%的常规或超短效胰岛素分配在3-4次餐前给药。
初始时可以按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。
餐前大剂量的准确计算要根据饮食种类、数量、特别是碳水化合物含量，以及进食后体力活动量的大小来确定。
使用胰岛素泵治疗方案的患者，可根据平时血糖水平以及体重情况确定初始推荐剂量，一般为0.4～0.5IU/kg/d，如已接受胰岛素治疗，可根据患者血糖控制情况进行调整。
按照全天胰岛素总量的40%～60%设定基础量，根据血糖控制的需要可设置为一个或多个时间段，在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。剩余胰岛素可按照1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射。
临时进餐前可根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数（即该患者每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数）计算临时胰岛素注射量，血糖高于目标血糖值时可以通过校正胰岛素注射量来加强血糖的控制。
每天2次预混胰岛素治疗方案中，通常早晨需要胰岛素的量较多(约2/3)而晚上较少(约1/3)。这个方案中约有1/3的胰岛素剂量为短效胰岛素，大约2/3为中效胰岛素，但该比例会随着年龄增长和生长发育而改变
胰岛素剂量的调整
在非夜间低血糖所致的晨起空腹血糖升高时应增加前一日晚餐前或者睡前的中效或长效胰岛素。
餐后血糖高则增加餐前速效或短效胰岛素用量。
午餐前及晚餐前血糖水平升高，如果使用基础胰岛素，则增加早餐前基础胰岛素剂量／午餐前常规或速效胰岛素的量。当使用速效胰岛素作为餐前大剂量注射方式时，也可调整饮食中碳水化合物的比例。
黎明现象的处理：患者早晨觉醒之前血糖水平易于升高，机制为夜间生长激素水平增高，胰岛素抵抗及肝脏葡萄糖产生增加。尤其以青春期T1DM患者最为常见，较难处理。如黎明现象不影响糖化血红蛋白达标则可以不做处理。如黎明现象影响了糖化血红蛋白达标，可将预混2次胰岛素方案改为基础加餐时胰岛素类似物或胰岛素泵治疗；也可将睡前胰岛素改为作用时间更长的胰岛素并监测夜间有无低血糖发生。
医学营养治疗的目标与原则
成年T1DM患者基本能量的摄入水平按每公斤理想体重25-30kcal/d计算
儿童T1DM患者全日能量摄入的计算可采用下面公式：总热量（kcal）=0+年龄×（～70）（括号中的系数～70即1～3岁儿童按，3～6岁按90，7～10岁按80，大于10岁者按70分别计算）。不推荐T1DM患者长期接受极低能量（＜kcal/d）的营养治疗，既不利于长期的体重控制，也很难达到均衡营养的要求。
膳食蛋白质摄入量：成人一般可占总能量比例的10-15%或以每公斤标准体重1g为宜，但所占总能量比例最高不超过20%；不同年龄阶段的儿童及少年膳食蛋白质摄入应分别达到每天每公斤理想体重1.5-3.5g。
中国居民膳食指南推荐脂肪应占全日总能量比例的20-30%；推荐人均居民烹调油的用量应小于25g/日；较低的膳食脂肪摄入量（如占总能量10%左右）可改善糖尿病患者胰岛素敏感性，但缺乏可操作性。
膳食指南建议由碳水化合物所提供的能量比例应占55-65%，糖尿病患者的比例可略低，即50-60%；极低碳水化合物膳食可导致脂质代谢异常，不推荐使用；成年T1DM患者每天碳水化合物总量不应低于g。
根据多数病人的实际应用，一般每10-15g碳水化合物需要使用1个单位的速效胰岛素；
在选择碳水化合物的种类时，要
