年12月1日，国家卫计委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（下称《通知》），明确了高血压、糖尿病分级诊疗重点任务，并为高血压、糖尿病分级诊疗工作描绘出服务流程图。
一建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。二明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三建立团队签约服务模式签约团队至少包括医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。四明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程1基层医疗卫生机构服务流程签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者上转至医院。基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程2医院服务流程初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。医院分级诊疗服务流程此外，卫计委还分别发布了高血压、糖尿病分级诊疗路径和双向转诊标准。高血压分级诊疗路径糖尿病分级诊疗路径高血压双向转诊标准1上转至医院的标准社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；
合并靶器官损害需要进一步评估治疗；
高血压急症；
怀疑继发性高血压；
妊娠和哺乳期妇女。
在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；
血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；
血压波动较大，临床处理有困难；
随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；
患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；
高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
2下转至基层医疗卫生机构的标准诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。糖尿病双向转诊标准1上转至医院的标准初次发现血糖异常，病因和分型不明确者；儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者；妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中*、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中*）；反复发生低血糖；血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者；糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)；血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者；出现严重降糖药物不良反应难以处理者；明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估；医生判医院处理的情况或疾病时。2下转至基层医疗卫生机构的标准初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定；糖尿病急性并发症治疗后病情稳定；糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制；经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmoL/L；②血压达标：mmHg/80mmHg；
③血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
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