老年人代谢会发生变化，同时也合并更多的疾病，例如糖尿病、慢性肾脏病等。因此，老年人的血脂异常管理存在一定的特殊性。高龄（≥75岁）老年人群的血脂管理证据相对不足，也缺乏相应的指南或共识。近日由首都医科医院卢长林教授牵头组织撰写的《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》发布，提出了一系列管理建议。
在治疗方面，LDL-C仍然是调脂的最重要靶点（表1）。表1≥75岁老年患者血脂异常危险评估及调脂的靶目标值合并糖尿病或衰弱应如何治疗？
推荐：
Ⅰ：在≥75岁老年人群中，确诊ASCVD合并2型DM的患者，建议将调脂目标定为LDL-C＜70mg/dl或non-HDL-C＜mg/dl的靶目标Ⅱ：在≥75岁老年ASCVD合并2型DM的患者中，可首选中等强度的他汀药物治疗，若治疗未达标，可谨慎考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药Ⅲ：≥75岁老年人群中，如确诊为衰弱综合征，调脂治疗的靶目标值应适当放宽，所有患者无论极高危、非极高危分层均以中低危分层设定的调脂目标值为准，同时避免出现低胆固醇血症（TC＜mg/dl）Ⅳ：≥75岁老年人群中，如监测发现存在明确衰弱的老年人血脂水平过低，出现严重的低胆固醇血症（TC＜60mg/dl），应停用所有降脂药物老年血脂异常患者如何改善生活方式？
推荐：
Ⅰ：≥75岁老年患者应在保证热量摄入的基础上，以摄入不饱和脂肪酸为主，不推荐积极的运动减重作为常规治疗。?相较年轻人而言，在老年人群中，减重、运动对调脂治疗效果非常有限。
?膳食方面，老年人群在保证营养的基础上，尽量减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，多摄入不饱和脂肪酸。
?进食应以水果、非淀粉类蔬菜、坚果、豆类、鱼、植物油、酸奶和全谷物为主，减少摄入红色和加工肉类、精加工的碳水化合物和高盐食物。
可选择的治疗药物有哪些？
一线治疗药物包括他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂。1.他汀类药物推荐：
Ⅰ：≥75岁老年患者中，不推荐常规应用他汀类药物进行一级预防治疗；如75岁以前具有一级预防的指征并已使用他汀类药物，在年龄≥75岁后视共病、营养状态和不良反应等情况继续或减量使用他汀类药物
Ⅱ：≥75岁老年患者中，应将他汀类药物作为二级预防的首选药物，老年患者应从小剂量开始，根据患者的危险分层确定调脂的目标，逐渐合理调整剂量
Ⅲ：≥75岁老年患者中，首次应用他汀类药物治疗，应定期复查转氨酶及肌酸激酶水平
Ⅳ：≥75岁老年患者在调脂治疗达标的基础上，可首选亲水性他汀类药物（普伐他汀、瑞舒伐他汀等）以减少对肝脏和肌肉可能的影响
表2HMG-CoA还原酶抑制剂药代动力学比较洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均具有脂溶性，通过被动弥散进入肝细胞及非肝细胞。普伐他汀和瑞舒伐他汀具有水溶性，在有机阴离子转运多肽协助下进入肝细胞，少量进入非肝细胞。天然制剂洛伐他汀和半天然制剂辛伐他汀为前体药，经肝脏水解才有活性；合成他汀在体内不需水解即有活性。表3他汀类药物降胆固醇强度2.依折麦布推荐：
Ⅰ：≥75岁老年患者中，暂不推荐应用依折麦布作为一级预防治疗
Ⅱ：≥75岁老年患者中，若单独应用他汀类药物不能达标或存在严重不良反应风险者，推荐应用依折麦布作为联合用药进行二级预防，根据患者危险分层确定调脂目标值
3.PCSK9抑制剂推荐：
Ⅰ：≥75岁老年ASCVD患者的二级预防中，PCSK9抑制剂可考虑作为他汀类药物或联用他汀和依折麦布仍不达标患者的联合用药选择；根据患者危险分层确定调脂目标值Ⅱ：≥75岁老年ASCVD患者，接受PCSK9抑制剂治疗时，建议应定期复查转氨酶及肌酸激酶水平PCSK9抑制剂无论单用或与他汀类药物联用均明显降低血清LDL-C水平，降幅平均60%左右，并改善HDL-C和Lp（α）。4.辅助药物胆汁酸结合树脂（考来替泊、考来烯胺和考来维纶）、贝特类（非诺贝特、苯扎贝特和吉非罗齐）、烟酸类、普罗布考、鱼油等可改善大部分患者的血脂水平，但并无充足的证据支持此类药物对≥75岁老年人群的单一治疗或为他汀类药物的辅助治疗。推荐：
Ⅰ：≥75岁老年ASCVD患者，不常规推荐以上药物用于一级和二级预防Ⅱ：≥75岁老年ASCVD患者，高纯度鱼油（ω-3）可作为胆固醇代谢异常合并高TG血症的辅助治疗，但普通鱼油仅为保健品，需经医生确认后方可服用调脂治疗的不良反应及相关处理原则
1.他汀类药物导致肝脏及肌肉损害风险推荐：Ⅰ：≥75岁老年患者中，首次应用他汀类药物，应小剂量起始，用药前和用药后6周检测并于其后定期监测肝功能及肌酶水平，如出现明显乏力、肌痛表现应及时检测，根据肝酶及肌酶升高情况酌情减量Ⅱ：≥75岁老年患者中，如应用他汀治疗过程中，转氨酶升高超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限10倍，应及时停药Ⅲ：≥75岁老年患者中，可以优先选择亲水性他汀类药物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀等为首选药物2.他汀类药物导致新发DM风险推荐：
Ⅰ：≥75岁的老年患者DM发病率高，且较少接受强化调脂治疗方案，因此不推荐接受他汀治疗患者常规监测NOD风险
Ⅱ：≥75岁的老年患者可首先选择亲水性他汀类药物，其中普伐他汀较其他他汀类药物临床证据相对更多
Ⅲ：≥75岁老年ASCVD患者中，应用他汀类药物治疗的获益仍远高于可能的NOD风险，NOD出现后可根据血糖情况给予相关治疗
3.药物导致的继发血脂异常推荐：
Ⅰ：≥75岁的老年患者多存在多重共病，联合用药时，对药物相互作用进行评估非常必要
Ⅱ：≥75岁老年患者中，长期应用糖皮质激素、治疗艾滋病的蛋白酶抑制剂等均可能导致继发性血脂代谢异常，需密切监测血脂水平
Ⅲ：≥75岁老年患者中，他汀类药物仍为首选药物，调脂治疗不达标者，可联合PCSK9抑制剂
表4与他汀类药物联用可能发生严重不良反应的药物文献索引：卢长林,钱海燕,俞梦越,刘德平.≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识.中国心血管杂志.;25(3):-.
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